ARFID dan Gangguan Makan serta Kesulitan Makan Lain pada Anak

ARFID dan Gangguan Makan serta Kesulitan Makan Lain pada Anak: Pemetaan Klinis, Diagnosis Banding, dan Perbedaannya dengan Picky Eating serta Pediatric Feeding Disorder

Sandiaz Yudhasmara, Widodo Judarwanto

Gangguan makan dan kesulitan makan pada anak merupakan spektrum kondisi yang luas, mulai dari picky eating yang bersifat perkembangan hingga gangguan yang menimbulkan gangguan pertumbuhan, kekurangan zat gizi, ketergantungan terhadap nutrisi tambahan, atau gangguan fungsi psikososial. Perkembangan klasifikasi diagnostik sejak diterbitkannya DSM-5 pada 2013 memperkenalkan Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) sebagai kategori tersendiri, di samping anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge-eating disorder, pica, rumination disorder, Other Specified Feeding or Eating Disorder (OSFED), dan Unspecified Feeding or Eating Disorder (UFED). ARFID memiliki karakteristik utama berupa pembatasan asupan yang tidak didorong oleh kekhawatiran terhadap berat badan atau bentuk tubuh, tetapi dapat berkaitan dengan sensitivitas sensorik, ketakutan terhadap konsekuensi makan yang tidak menyenangkan, atau rendahnya minat terhadap makanan. Sementara itu, konsep Pediatric Feeding Disorder (PFD) memberikan kerangka yang lebih luas dengan mempertimbangkan aspek medis, nutrisi, keterampilan makan, dan psikososial. Artikel ini membahas perbedaan picky eating, ARFID, PFD, dan gangguan makan lainnya, termasuk karakteristik klinis, faktor risiko, konsekuensi, pendekatan diagnosis, serta prinsip penanganannya. Pemahaman terhadap spektrum tersebut penting agar perilaku makan yang masih sesuai perkembangan tidak didiagnosis secara berlebihan, tetapi anak dengan tanda bahaya tidak pula dianggap sekadar “pemilih makanan”.

Kesulitan makan pada anak merupakan masalah yang sering ditemukan dalam praktik pediatri, tetapi istilah yang digunakan tidak selalu memiliki arti diagnostik yang sama. Seorang anak dapat menolak makanan tertentu, hanya menerima tekstur tertentu, makan dalam jumlah sedikit, takut mencoba makanan baru, atau kehilangan minat terhadap makan tanpa selalu mengalami gangguan medis atau psikologis. Karena itu, penting membedakan perilaku makan selektif yang masih merupakan bagian dari perkembangan normal dari kondisi yang telah menyebabkan gangguan nutrisi, pertumbuhan, keterampilan makan, atau fungsi psikososial.

Pemahaman terhadap gangguan makan anak berkembang secara signifikan pada awal abad ke-21. DSM-5 yang diterbitkan pada 2013 memperkenalkan klasifikasi yang lebih luas terhadap gangguan makan dan makan, termasuk ARFID, binge-eating disorder, OSFED, dan UFED, di samping kondisi seperti anorexia nervosa, bulimia nervosa, pica, dan rumination disorder. ARFID menjadi sangat penting dalam pediatri karena dapat muncul sejak masa kanak-kanak dan dapat menyerupai picky eating berat, tetapi konsekuensinya jauh lebih besar.

Pada anak dengan ARFID, pembatasan makanan bukan terutama disebabkan keinginan untuk menurunkan berat badan atau ketakutan menjadi gemuk, sebagaimana karakteristik utama anoreksia nervosa. Pembatasan dapat muncul karena sensitivitas terhadap rasa, tekstur, aroma atau tampilan makanan; ketakutan terhadap konsekuensi yang dianggap tidak menyenangkan; atau rendahnya ketertarikan terhadap makan. Akibatnya dapat terjadi kekurangan zat gizi, gangguan pertumbuhan, ketergantungan terhadap suplemen atau nutrisi enteral, dan gangguan kehidupan sosial.

Dari Picky Eating Menuju Gangguan Makan

Picky eating atau food selectivity berada pada suatu spektrum. Sebagian besar anak yang mengalami picky eating masih dapat memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi serta mempertahankan pertumbuhan yang sesuai. Dalam keadaan tersebut, pendekatan utama biasanya berupa edukasi orang tua, pola makan responsif, pemberian kesempatan berulang terhadap makanan, dan pemantauan pertumbuhan.

Masalah muncul apabila pembatasan makanan menjadi semakin luas, berlangsung menetap, dan menyebabkan konsekuensi klinis. Anak dapat memiliki jumlah makanan yang sangat terbatas, menghindari kelompok makanan tertentu, menolak tekstur tertentu, membutuhkan makanan yang sangat spesifik, atau mengalami kecemasan berat ketika menghadapi makanan baru. Pada kondisi tersebut, evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah terdapat PFD, ARFID, masalah medis yang mendasari, gangguan keterampilan makan, atau kombinasi beberapa kondisi.

Dengan demikian, istilah “anak susah makan” tidak seharusnya langsung dianggap sebagai diagnosis. Diagnosis memerlukan penilaian terhadap pola makan, pertumbuhan, status nutrisi, fungsi oral-motor, kondisi medis, respons sensorik, perilaku, serta dampak psikososial.

Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID)

ARFID adalah gangguan makan yang ditandai oleh pola asupan yang menghindari atau membatasi makanan sehingga menyebabkan konsekuensi klinis bermakna. Berbeda dengan anoreksia nervosa, ARFID tidak didasarkan pada gangguan persepsi terhadap bentuk atau berat badan.

Secara klinis, konsekuensi utama yang perlu diperhatikan meliputi:

penurunan berat badan atau kegagalan mencapai pertambahan berat badan yang diharapkan;
defisiensi nutrisi yang bermakna;
ketergantungan terhadap nutrisi enteral atau suplemen nutrisi oral;
gangguan fungsi psikososial yang bermakna.

Diagnosis ARFID tidak ditentukan hanya karena anak “sangat pilih-pilih makanan”. Harus terdapat konsekuensi klinis atau gangguan fungsi yang signifikan sesuai kerangka diagnostik.

Tiga Pola Utama ARFID

ARFID dapat muncul melalui beberapa mekanisme yang dapat berdiri sendiri maupun terjadi secara bersamaan.

Pola ARFID	Karakteristik utama	Contoh perilaku	Risiko
Sensory sensitivity	Kepekaan tinggi terhadap karakteristik sensorik makanan	Menolak makanan berdasarkan tekstur, bau, warna atau rasa	Diet sangat terbatas dan kekurangan zat gizi
Fear of aversive consequences	Takut mengalami konsekuensi tidak menyenangkan setelah makan	Takut tersedak, muntah, nyeri, atau pengalaman makan yang buruk	Penghindaran makanan semakin luas
Lack of interest in eating	Minat atau motivasi makan rendah	Tidak merasa lapar, makan sangat sedikit, cepat berhenti makan	Asupan energi tidak mencukupi dan gangguan pertumbuhan
Kombinasi	Lebih dari satu mekanisme terjadi bersamaan	Misalnya sensitif tekstur sekaligus takut muntah	Risiko nutrisi dan psikososial lebih besar

Ketiga pola tersebut bukan subtipe yang harus selalu berdiri sendiri. Seorang anak dapat mengalami lebih dari satu mekanisme secara bersamaan.

ARFID dan Autisme

ARFID dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai kondisi neurodevelopmental dan psikologis, termasuk gangguan spektrum autisme (ASD), kecemasan, serta masalah pemrosesan sensorik. Hubungan tersebut tidak berarti bahwa setiap anak dengan autisme pasti mengalami ARFID atau bahwa setiap anak dengan ARFID pasti memiliki autisme.
Apabila pola makan sangat terbatas disertai karakteristik perkembangan lain yang mengarah pada ASD atau gangguan perkembangan, evaluasi perkembangan yang sesuai perlu dipertimbangkan. Demikian pula, anak yang telah memiliki diagnosis ARFID perlu dilihat secara menyeluruh, bukan hanya dari aspek jumlah makanan yang dikonsumsi.

Pediatric Feeding Disorder (PFD)

Konsep Pediatric Feeding Disorder memberikan perspektif yang lebih luas daripada sekadar klasifikasi gangguan makan psikiatrik. PFD mencakup gangguan makan yang berkaitan dengan empat domain utama:

medical;
nutritional;
feeding skill;
psychosocial.

Dengan kerangka tersebut, anak yang mengalami gangguan menelan, masalah oral-motor, penyakit gastrointestinal, kesulitan mempertahankan kecukupan nutrisi, atau masalah perilaku makan dapat dievaluasi secara terpadu.

PFD dan ARFID bukanlah istilah yang selalu saling menggantikan. Seorang anak dapat memenuhi karakteristik ARFID dan sekaligus memiliki PFD, sedangkan anak lainnya mungkin mengalami PFD tanpa memenuhi kriteria ARFID.

Perbedaan Picky Eating, ARFID, dan PFD

Aspek	Picky Eating (PE)	ARFID	Pediatric Feeding Disorder (PFD)
Konsep dasar	Selektivitas makanan yang sering terjadi pada masa kanak-kanak	Gangguan makan dengan pembatasan asupan dan konsekuensi klinis	Gangguan fungsi makan yang mencakup domain medis, nutrisi, keterampilan makan, dan psikososial
Status diagnosis	Tidak selalu merupakan diagnosis psikiatrik	Diagnosis dalam DSM-5/DSM-5-TR	Kerangka diagnosis klinis multidomain
Penyebab utama	Perkembangan, preferensi, sensorik, lingkungan	Sensorik, takut konsekuensi makan, rendahnya minat makan	Dapat berasal dari faktor medis, nutrisi, keterampilan, perilaku dan psikososial
Jumlah makanan	Terbatas tetapi biasanya masih cukup	Dapat sangat terbatas	Bervariasi
Pertumbuhan	Umumnya tetap sesuai	Dapat terganggu	Dapat terganggu
Defisiensi nutrisi	Tidak selalu ada	Dapat signifikan	Dapat terjadi
Ketergantungan suplemen	Biasanya tidak	Dapat terjadi	Dapat terjadi
Gangguan psikososial	Biasanya ringan–sedang	Dapat berat	Dapat bermakna
Sensitivitas sensorik	Sering ditemukan	Sering menjadi mekanisme utama	Dapat menjadi salah satu faktor
Takut makan akibat pengalaman buruk	Dapat terjadi	Salah satu mekanisme utama	Dapat terjadi
Masalah oral-motor	Tidak khas	Bukan kriteria utama	Dapat menjadi komponen penting
Masalah medis	Biasanya tidak dominan	Perlu dievaluasi sebagai penyebab/komorbiditas	Merupakan salah satu domain utama
Durasi	Sering membaik seiring perkembangan	Persisten atau menimbulkan konsekuensi klinis	Gangguan fungsi makan yang menetap
Pendekatan	Edukasi dan feeding responsif	Multidisiplin sesuai kebutuhan	Multidisiplin
Prognosis	Sering membaik	Bergantung pada berat dan intervensi	Bergantung pada etiologi dan kompleksitas

Perbandingan ARFID dengan Gangguan Makan Lain

Gangguan	Ciri utama	Kekhawatiran terhadap berat/bentuk tubuh	Defisiensi nutrisi	Usia dapat muncul	Fokus utama
ARFID	Menghindari/membatasi makanan	Tidak menjadi pendorong utama	Dapat terjadi	Anak–remaja	Sensorik, takut konsekuensi, rendah minat
Anorexia nervosa	Restriksi makan	Ada	Sering	Remaja, dapat lebih dini	Berat/bentuk tubuh
Bulimia nervosa	Episode makan berlebihan disertai perilaku kompensasi	Ada	Dapat terjadi	Lebih sering remaja	Berat/bentuk tubuh dan kompensasi
Binge-eating disorder	Episode makan berlebihan berulang	Tidak selalu menjadi pendorong restriksi	Tidak khas	Lebih sering remaja/dewasa	Hilangnya kontrol saat makan
Pica	Mengonsumsi bahan nonmakanan	Tidak khas	Dapat terkait	Anak maupun kelompok lain	Konsumsi benda nonmakanan
Rumination disorder	Regurgitasi makanan berulang	Tidak khas	Dapat terjadi	Anak maupun kelompok lain	Regurgitasi
OSFED	Memenuhi sebagian pola gangguan makan tetapi tidak seluruh kriteria diagnosis tertentu	Bergantung kondisi	Bergantung	Bervariasi	Spektrum gangguan makan
UFED	Gejala bermakna tetapi informasi tidak cukup untuk klasifikasi spesifik	Bergantung	Bergantung	Bervariasi	Gejala gangguan makan yang belum terklasifikasi

ARFID Berbeda dari Anoreksia Nervosa

Perbedaan paling penting adalah alasan di balik pembatasan makanan. Pada ARFID, pembatasan tidak didorong oleh keinginan untuk menjadi lebih kurus atau ketakutan terhadap kenaikan berat badan. Sebaliknya, anak dapat menolak makanan karena tekstur, rasa, bau, pengalaman tersedak atau muntah, ketakutan terhadap konsekuensi tertentu, atau karena hampir tidak memiliki ketertarikan terhadap makan.
Pada anoreksia nervosa, restriksi makanan berkaitan dengan gangguan psikologis mengenai berat badan dan bentuk tubuh. Oleh sebab itu, pemeriksaan klinis harus berusaha memahami mengapa anak tidak mau makan, bukan hanya berapa banyak makanan yang ditolak.

ARFID dan Picky Eating: Di Mana Batasnya?

Batas antara picky eating dan ARFID tidak ditentukan hanya berdasarkan banyaknya jenis makanan yang dapat dimakan. Dua anak dapat sama-sama hanya menyukai beberapa jenis makanan, tetapi memiliki kondisi klinis berbeda.

Anak A memiliki pilihan makanan terbatas tetapi tetap tumbuh sesuai jalur pertumbuhan, memperoleh cukup energi dan zat gizi, serta dapat berpartisipasi dalam aktivitas sosial tanpa gangguan bermakna. Kondisi seperti ini lebih sesuai dengan picky eating perkembangan.
Anak B memiliki pilihan makanan sangat terbatas, mengalami kekurangan zat gizi, pertumbuhan terganggu, membutuhkan suplemen nutrisi, atau mengalami gangguan sosial yang bermakna. Kondisi tersebut memerlukan evaluasi untuk kemungkinan ARFID atau PFD.

Dengan demikian, jumlah makanan yang ditolak bukan satu-satunya parameter diagnosis.

Tanda Bahaya yang Memerlukan Evaluasi Lebih Lanjut

Tanda	Makna klinis yang perlu dipertimbangkan
Berat badan tidak bertambah sesuai pola pertumbuhan	Evaluasi asupan, penyakit medis, dan gangguan makan
Penurunan berat badan	Red flag
Pertumbuhan linear terganggu	Evaluasi nutrisi dan kondisi medis
Diet sangat terbatas	Risiko kekurangan zat gizi
Tidak mengonsumsi kelompok makanan tertentu secara luas	Evaluasi kecukupan nutrisi
Membutuhkan suplemen nutrisi untuk memenuhi kebutuhan	Perlu evaluasi lebih lanjut
Membutuhkan nutrisi enteral	Menunjukkan gangguan yang lebih berat
Takut makan karena pengalaman tersedak/muntah/nyeri	Kemungkinan pola fear-based avoidance
Menolak berdasarkan tekstur/bau/warna secara ekstrem	Pertimbangkan komponen sensorik
Hampir tidak menunjukkan rasa lapar	Pertimbangkan low-interest eating
Gangguan menelan atau mengunyah	Evaluasi feeding skill dan medis
Waktu makan sangat lama	Evaluasi PFD
Konflik makan berat	Evaluasi psikososial
Menghindari makan di sekolah atau acara sosial	Gangguan fungsi psikososial
Makan hanya dalam kondisi atau wadah tertentu	Dapat menunjukkan rigiditas/selectivity yang signifikan

Pendekatan Diagnosis

Diagnosis tidak sebaiknya dilakukan hanya berdasarkan satu kuesioner atau satu pemeriksaan laboratorium. Evaluasi perlu dimulai dengan anamnesis makan yang komprehensif, termasuk jenis makanan yang diterima dan ditolak, tekstur, jumlah, frekuensi makan, durasi makan, perilaku saat makan, pengalaman tidak menyenangkan terkait makanan, serta perubahan pola makan dari waktu ke waktu.
Selanjutnya dilakukan evaluasi pertumbuhan dengan melihat berat badan, tinggi/panjang badan, indeks massa tubuh sesuai usia, dan pola pertumbuhan dari waktu ke waktu. Penilaian laboratorium dilakukan secara selektif berdasarkan temuan klinis dan dugaan defisiensi, bukan secara otomatis pada semua anak yang dianggap picky eater.
Pemeriksaan juga perlu mempertimbangkan kemungkinan masalah medis, gastrointestinal, oral-motor, sensorik, perkembangan, psikologis, maupun lingkungan makan. Dengan demikian, diagnosis menjadi diagnosis klinis multidimensional, bukan sekadar diagnosis berdasarkan daftar makanan yang ditolak.

Instrumen yang Dapat Membantu

Beberapa instrumen telah digunakan untuk membantu mengidentifikasi ARFID dan gangguan makan terkait.

Instrumen	Fungsi utama	Catatan
PARDI	Wawancara diagnostik ARFID	Membantu mengevaluasi pola dan mekanisme ARFID
NIAS	Skrining karakteristik ARFID	Bukan pengganti diagnosis klinis
Children’s Eating Behaviour Questionnaire	Menilai berbagai perilaku makan	Lebih bersifat penilaian perilaku
Food repertoire checklist	Menilai jumlah/variasi makanan	Membantu menggambarkan selektivitas
Food diary	Menggambarkan pola asupan	Dapat membantu penilaian nutrisi, tetapi bukan diagnosis tunggal
Growth chart	Memantau pertumbuhan	Sangat penting dalam evaluasi
Clinical feeding observation	Mengamati perilaku dan keterampilan makan	Penting pada dugaan PFD

Pendekatan Multidisiplin

Anak dengan ARFID atau PFD yang bermakna sering membutuhkan pendekatan multidisiplin. Tim dapat melibatkan dokter anak, ahli gizi/dietisien, psikolog atau psikiater anak, terapis okupasi, terapis wicara yang memiliki kompetensi feeding/swallowing, serta spesialis lain sesuai kondisi klinis.
Tujuannya bukan hanya meningkatkan jumlah makanan yang dikonsumsi, tetapi juga mengidentifikasi penyebab, memastikan kecukupan nutrisi, mempertahankan pertumbuhan, meningkatkan keterampilan makan, mengurangi kecemasan atau penghindaran, dan memperbaiki fungsi sosial keluarga.

Prinsip Penanganan

Penanganan harus disesuaikan dengan mekanisme dan tingkat keparahan masalah. Pada picky eating yang masih sesuai perkembangan, pendekatan responsive feeding dan edukasi orang tua dapat menjadi dasar. Anak diberikan kesempatan untuk makan tanpa tekanan berlebihan, sementara orang tua menyediakan pilihan makanan yang sesuai dan lingkungan makan yang teratur.
Pada ARFID, intervensi dapat lebih kompleks. Anak mungkin memerlukan intervensi nutrisi, terapi perilaku atau psikologis, pendekatan terhadap sensitivitas sensorik, terapi feeding, serta penanganan kondisi medis yang menyertai. Pada kondisi berat, pemenuhan nutrisi dapat memerlukan dukungan nutrisi oral atau enteral sesuai indikasi klinis.

Prinsip Penting: Jangan Menganggap Semua Anak Sulit Makan sebagai ARFID

Diagnosis berlebihan juga perlu dihindari. Picky eating cukup sering terjadi pada anak dan tidak otomatis merupakan gangguan. Anak dapat memiliki makanan favorit, menolak makanan baru, atau mengalami periode selektif tanpa mengalami defisiensi nutrisi ataupun gangguan pertumbuhan.
Sebaliknya, menganggap semua kesulitan makan sebagai fase normal juga dapat berbahaya apabila terdapat penurunan berat badan, pertumbuhan yang tidak adekuat, defisiensi nutrisi, gangguan menelan, ketergantungan nutrisi tambahan, atau gangguan fungsi psikososial. Prinsip klinis yang paling penting adalah menilai dampak terhadap kesehatan dan fungsi anak, bukan hanya label “susah makan”.

Kerangka Praktis Pemetaan Klinis

Tahap	Pertanyaan utama	Tujuan
1. Identifikasi	Apa yang sebenarnya dimaksud “susah makan”?	Menentukan masalah utama
2. Pola makan	Makanan apa yang diterima dan ditolak?	Menilai selektivitas
3. Mekanisme	Sensorik, takut konsekuensi, atau rendah minat?	Mengidentifikasi kemungkinan mekanisme ARFID
4. Pertumbuhan	Bagaimana berat dan tinggi berkembang?	Menilai dampak biologis
5. Nutrisi	Apakah kebutuhan zat gizi terpenuhi?	Menilai risiko defisiensi
6. Feeding skill	Apakah anak mampu mengunyah, menelan, dan menggunakan keterampilan makan sesuai usia?	Menilai PFD
7. Medis	Apakah ada penyakit yang mengganggu makan?	Menyingkirkan/menangani penyebab medis
8. Psikososial	Apakah makan mengganggu sekolah, keluarga, atau kehidupan sosial?	Menilai dampak fungsional
9. Diagnosis banding	PE, ARFID, PFD atau gangguan lain?	Menentukan klasifikasi
10. Intervensi	Apa penyebab dan kebutuhan anak?	Menentukan terapi individual

Kesimpulan

ARFID, picky eating, dan Pediatric Feeding Disorder bukanlah istilah yang dapat dipertukarkan begitu saja. Picky eating pada sebagian besar anak merupakan variasi perilaku makan yang dapat muncul dalam perkembangan, sedangkan ARFID merupakan gangguan makan dengan pembatasan asupan yang menimbulkan konsekuensi klinis seperti gangguan pertumbuhan, defisiensi nutrisi, ketergantungan nutrisi tambahan, atau gangguan psikososial. PFD memiliki cakupan lebih luas karena mencakup gangguan pada domain medis, nutrisi, keterampilan makan, dan psikososial. Ketiganya dapat saling beririsan, sehingga evaluasi anak harus dilakukan secara menyeluruh.
Pendekatan modern terhadap anak dengan masalah makan sebaiknya tidak berhenti pada pertanyaan “berapa banyak makanan yang ditolak?”, tetapi beralih kepada pertanyaan yang lebih penting: mengapa anak membatasi makanan, apakah pertumbuhan dan nutrisinya terganggu, apakah terdapat masalah medis atau keterampilan makan, dan seberapa besar dampaknya terhadap kehidupan anak serta keluarga? Dengan pendekatan tersebut, anak yang hanya mengalami selektivitas perkembangan dapat terhindar dari pelabelan berlebihan, sementara anak dengan ARFID atau PFD dapat memperoleh identifikasi dan intervensi lebih dini.

Daftar Pustaka

Pjetraj D, Pjetraj A, Sayed D, Severini M, Falcioni L, Svarca LE, Gatti S, Lionetti ME. Decoding Picky Eating in Children: A Temporary Phase or a Hidden Health Concern? Nutrients. 2025;17(24):3884. doi:10.3390/nu17243884. PubMed
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
Goday PS, Huh SY, Silverman A, et al. Pediatric Feeding Disorder: Consensus Definition and Conceptual Framework. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2019;68(1):124–129.
Bryant-Waugh R, Micali N, Cooke L, Lawson EA, Eddy KT, Thomas JJ. Development of the Pica, ARFID, and Rumination Disorder Interview, a multi-informant, semi-structured interview of feeding and eating disorders in children. International Journal of Eating Disorders. 2019;52(4):378–387.
Murray HB, Thomas JJ, Hinz A, Menzel JE, Hofmeier SM, Eddy KT. A systematic review of the psychometric properties of measures of ARFID symptoms. International Journal of Eating Disorders. 2021.
World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Feeding or eating disorders. Geneva: WHO.
Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015;135(2):344–353.
Silverman AH, Kirby M, Clifford LM, et al. Pediatric feeding disorder: Consensus definition and conceptual framework—update and clinical application. Literatur terkait konsensus multidisiplin PFD.