FEEDING DIFFICULTIES PADA ANAK DENGAN ALERGI MAKANAN

FEEDING DIFFICULTIES PADA ANAK DENGAN ALERGI MAKANAN. Tinjauan Sistematis EAACI Task Force dan Implikasi terhadap Diagnosis, Nutrisi, Pertumbuhan, serta Praktik Klinis

Feeding difficulties merupakan spektrum gangguan asupan oral yang ditandai oleh asupan makanan yang tidak optimal dan atau pola makan yang tidak sesuai dengan tahap perkembangan anak. Pada anak dengan alergi makanan, masalah ini memiliki relevansi klinis karena alergi dapat disertai gejala gastrointestinal, pengalaman makan yang tidak menyenangkan, restriksi diet, serta kekhawatiran terhadap paparan alergen. Hill et al. melalui EAACI Task Force melakukan systematic review untuk mengevaluasi prevalensi feeding difficulties pada anak dengan alergi makanan. Pencarian dilakukan pada delapan basis data internasional hingga Juni 2022 dan dilengkapi pencarian studi yang belum dipublikasikan atau sedang berlangsung melalui kontak dengan para ahli. Dari 2.059 abstrak yang disaring, 21 artikel menjalani penilaian full text dan 10 studi memenuhi kriteria inklusi. Tidak dilakukan meta-analysis karena heterogenitas yang substansial. Sebanyak 12 terminologi dan 11 instrumen berbeda digunakan untuk mendefinisikan atau mengukur feeding difficulties. Lima studi melaporkan prevalensi, dengan rentang 13,6% sampai 40%. Feeding difficulties lebih sering dilaporkan pada anak dengan multiple food allergies atau jumlah makanan yang dieliminasi lebih banyak. Temuan ini mendukung pentingnya skrining feeding difficulties pada anak dengan alergi makanan, tetapi belum memungkinkan penetapan prevalensi gabungan maupun hubungan kausal antara alergi, eliminasi makanan, dan gangguan makan. Diperlukan standardisasi definisi, instrumen diagnostik, penelitian longitudinal, dan pendekatan multidisiplin.

Alergi makanan pada masa kanak-kanak merupakan kondisi imunologis yang dapat memengaruhi berbagai aspek kehidupan anak, termasuk pola makan, status nutrisi, pertumbuhan, aktivitas sosial, dan kualitas hidup. Konsekuensi klinis alergi tidak selalu berhenti pada respons imun setelah paparan alergen. Pengalaman berulang berupa muntah, nyeri abdomen, diare, refluks, atau gejala alergi lain dapat berinteraksi dengan proses belajar makan dan membentuk respons penghindaran terhadap makanan.

Dalam konteks tersebut, feeding difficulties menjadi isu yang semakin penting. Istilah ini tidak menunjuk pada satu diagnosis tunggal. Feeding difficulties mencakup spektrum fenotipe, mulai dari picky eating dan food neophobia hingga food refusal, food aversion, selective eating, pediatric feeding disorder, dan kondisi restriksi makan yang lebih berat seperti avoidant/restrictive food intake disorder. Perbedaan konsep ini penting karena konsekuensi klinis dan pendekatan terapinya tidak identik.

EAACI Task Force melalui laporan Hill et al. melakukan systematic review khusus untuk menjawab pertanyaan mengenai seberapa sering feeding difficulties ditemukan pada anak dengan alergi makanan. Studi tersebut diterbitkan dalam Pediatric Allergy and Immunology pada 2024 sebagai laporan resmi EAACI Task Force. Tujuan utamanya bukan menentukan hubungan sebab akibat, melainkan memetakan bukti yang tersedia mengenai prevalensi dan karakteristik feeding difficulties pada populasi tersebut.

METODOLOGI SYSTEMATIC REVIEW

Penelitian Hill et al. menggunakan systematic review terhadap literatur internasional. Pencarian dilakukan pada delapan database elektronik hingga Juni 2022. Peneliti juga menghubungi pakar di bidang alergi makanan dan feeding difficulties untuk mengidentifikasi penelitian yang belum dipublikasikan atau masih berlangsung.
Sebanyak 2.059 abstrak dinilai pada tahap skrining. Setelah proses seleksi berdasarkan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya, 21 publikasi menjalani full-text assessment. Sebanyak 10 penelitian akhirnya memenuhi kriteria inklusi.
Seluruh penelitian yang masuk merupakan penelitian observasional. Karena terdapat heterogenitas substansial pada definisi feeding difficulties, instrumen diagnostik, karakteristik populasi, jenis alergi makanan, serta desain penelitian, peneliti tidak melakukan meta-analysis. Data kemudian disintesis secara naratif.
Keputusan untuk tidak melakukan meta-analysis merupakan aspek metodologis penting. Menggabungkan angka prevalensi dari studi yang menggunakan definisi dan instrumen berbeda dapat menghasilkan estimasi gabungan yang secara statistik terlihat presisi tetapi secara klinis tidak valid. Karena itu, rentang prevalensi harus dibaca sebagai gambaran heterogenitas evidence, bukan sebagai estimasi prevalensi populasi.

HETEROGENITAS DEFINISI MENJADI MASALAH UTAMA

Systematic review menemukan 12 istilah berbeda yang digunakan untuk menggambarkan feeding difficulties dan 11 instrumen berbeda untuk mengukurnya. Temuan ini menunjukkan belum adanya konsensus internasional mengenai definisi operasional feeding difficulties secara khusus pada anak dengan alergi makanan.
Dalam penelitian klinis, perbedaan terminologi memiliki konsekuensi besar. Picky eating dapat merupakan variasi perkembangan yang relatif umum. Sebaliknya, food refusal persisten dengan asupan yang sangat terbatas dapat menyebabkan defisiensi nutrisi. Pediatric feeding disorder memiliki kerangka diagnosis yang lebih luas, sedangkan ARFID memiliki kriteria diagnostik tersendiri.
Karena itu, semua perilaku makan selektif tidak dapat disamakan dengan gangguan makan. Diagnosis harus mempertimbangkan usia anak, kecukupan asupan, pertumbuhan, status nutrisi, keterampilan makan, fungsi sensorik, kondisi medis, serta dampak psikososial.

PREVALENSI 13,6% SAMPAI 40%

Lima penelitian dalam systematic review memberikan data prevalensi feeding difficulties. Angkanya berkisar antara 13,6% sampai 40%.
Rentang tersebut cukup lebar. Namun, angka tersebut tidak dapat dirata-ratakan begitu saja. Setiap penelitian menggunakan definisi dan metode pengukuran berbeda. Populasi juga berbeda berdasarkan usia, fenotipe alergi, jumlah makanan yang dihindari, serta setting pelayanan kesehatan.
Pada penelitian Maslin et al., feeding difficulties dilaporkan pada 13,6% anak dengan alergi protein susu sapi, sementara avoidant eating dilaporkan pada proporsi yang lebih tinggi. Penelitian Meyer et al. pada anak dengan alergi non-IgE-mediated atau mixed melaporkan avoidant eating sekitar 30% berdasarkan catatan medis dan sekitar 40% berdasarkan laporan orang tua.
Penelitian Polloni et al. pada anak dengan alergi IgE-mediated menemukan beberapa bentuk masalah makan, termasuk rendahnya minat mencoba makanan baru, diet yang monoton, dan kegagalan introduksi makanan. Penelitian Rodrigues et al. pada anak dengan alergi susu sapi juga melaporkan prevalensi berbagai bentuk masalah makan yang cukup tinggi.
Perbedaan tersebut memperlihatkan bahwa feeding difficulties bukan satu fenomena klinis tunggal. Prevalensi sangat bergantung pada definisi fenotipe yang digunakan.

MULTIPLE FOOD ALLERGY DAN RESTRIKSI DIET

Salah satu pola yang paling relevan dalam laporan EAACI adalah hubungan antara jumlah makanan yang dieliminasi dan feeding difficulties. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak yang harus menghindari lebih banyak makanan memiliki masalah makan yang lebih sering.
Pada penelitian yang melibatkan anak dengan food protein-induced enterocolitis syndrome atau FPIES, food aversion dilaporkan lebih sering pada anak yang menghindari tiga makanan atau lebih dibandingkan anak yang menghindari satu atau dua makanan.
Secara klinis, temuan tersebut masuk akal karena restriksi diet dapat mengurangi paparan anak terhadap berbagai rasa, tekstur, aroma, dan pengalaman makan. Namun, hubungan ini tidak membuktikan bahwa eliminasi makanan menyebabkan feeding difficulties.
Ada kemungkinan reverse causality dan confounding. Anak dengan penyakit yang lebih kompleks dapat memiliki lebih banyak alergi, lebih banyak makanan yang dieliminasi, lebih banyak gejala, serta risiko feeding difficulties yang lebih tinggi. Dengan demikian, jumlah makanan yang dieliminasi dapat menjadi indikator kompleksitas penyakit, bukan semata-mata faktor penyebab.

MEKANISME YANG MUNGKIN

Beberapa mekanisme dapat menjelaskan hubungan antara alergi makanan dan feeding difficulties.

Pertama, negative food experience. Anak yang berulang kali mengalami muntah, nyeri abdomen, diare, atau gejala lain setelah makan dapat mengasosiasikan makanan dengan pengalaman tidak menyenangkan. Respons berikutnya dapat berupa penolakan atau penghindaran.
Kedua, dietary restriction. Eliminasi makanan yang luas dapat mengurangi variasi makanan dan kesempatan anak mengembangkan penerimaan terhadap rasa serta tekstur baru.
Ketiga, sensory and oral-motor factors. Variasi makanan yang terbatas dapat membatasi pengalaman sensorik dan latihan keterampilan makan, terutama pada periode perkembangan awal.
Keempat, parental anxiety. Orang tua anak dengan alergi makanan harus melakukan pengawasan terhadap kandungan makanan dan risiko kontaminasi silang. Kecemasan mengenai reaksi alergi dapat memengaruhi dinamika waktu makan.
Kelima, disease severity. Anak dengan alergi yang lebih berat dapat mengalami lebih banyak gejala, lebih banyak eliminasi, dan lebih banyak kunjungan medis. Kompleksitas penyakit itu sendiri dapat menjadi faktor yang berhubungan dengan feeding difficulties.
Kelima mekanisme tersebut masih perlu diuji melalui penelitian longitudinal. Systematic review EAACI tidak memberikan bukti bahwa salah satu mekanisme tersebut telah terbukti sebagai jalur kausal utama.

ALERGI, FEEDING DIFFICULTIES, DAN PERTUMBUHAN

Konsekuensi klinis terbesar dari feeding difficulties adalah kemungkinan terjadinya inadequate energy and nutrient intake. Risiko tersebut menjadi lebih penting pada anak dengan alergi makanan karena diet eliminasi sudah mengurangi pilihan makanan.
Beberapa penelitian yang ditelaah EAACI melaporkan hubungan antara feeding difficulties dan faltering growth. Pada penelitian Meyer et al., faltering growth dilaporkan pada proporsi lebih tinggi pada anak dengan feeding difficulties dibandingkan kelompok tanpa feeding difficulties.
Namun, interpretasi kausal tetap harus hati-hati. Growth faltering dapat terjadi akibat alergi, eliminasi diet, asupan energi yang tidak mencukupi, atau kombinasi beberapa faktor. Feeding difficulties dapat menjadi salah satu mediator, konsekuensi, atau faktor yang memperburuk keadaan tersebut.
Karena itu, berat badan dan tinggi badan harus menjadi bagian rutin evaluasi anak dengan alergi makanan yang mengalami masalah makan. Pemeriksaan pertumbuhan serial lebih informatif daripada satu pengukuran antropometri.

DIET ELIMINASI DAN RISIKO RESTRIKSI BERLEBIHAN

Diet eliminasi merupakan komponen penting dalam tata laksana alergi makanan tertentu. Namun, eliminasi harus memiliki indikasi diagnostik dan terapeutik yang jelas.
Semakin banyak makanan yang dieliminasi, semakin besar kemungkinan terjadi keterbatasan pilihan makanan. Anak juga dapat mengalami kesulitan memenuhi kebutuhan energi, protein, lemak, vitamin, mineral, dan mikronutrien tertentu.
Masalah menjadi lebih kompleks ketika keluarga melakukan eliminasi multipel berdasarkan dugaan alergi tanpa konfirmasi diagnosis yang memadai. Dalam kondisi tersebut, pembatasan diet dapat jauh lebih luas daripada kebutuhan klinis anak.
Temuan EAACI mendukung prinsip bahwa diet eliminasi perlu dilakukan secara terarah, dipantau, dan dievaluasi ulang. Tujuannya adalah mempertahankan keamanan terhadap alergen sekaligus mempertahankan diet yang cukup, beragam, dan sesuai usia.

FEEDING DIFFICULTIES BUKAN SEKADAR “ANAK SUSAH MAKAN”

Istilah “susah makan” sering digunakan untuk berbagai kondisi yang berbeda. Secara klinis, pendekatan ini terlalu sederhana.
Anak yang hanya menolak beberapa sayuran berbeda dengan anak yang hanya menerima lima jenis makanan. Anak yang tidak menyukai tekstur tertentu berbeda dengan anak yang mengalami ketakutan terhadap makanan karena pengalaman reaksi alergi. Anak yang makan sedikit tetapi tumbuh baik berbeda dengan anak yang mengalami pembatasan asupan disertai faltering growth.
Karena itu, asesmen harus menentukan fenotipe masalah makan. Dokter perlu mengetahui apa yang dimakan anak, apa yang ditolak, bagaimana respons anak terhadap makanan baru, berapa lama waktu makan, apakah terdapat gejala selama atau setelah makan, serta bagaimana status pertumbuhan dan nutrisi.

HUBUNGAN DENGAN ARFID

ARFID perlu dibedakan dari picky eating dan feeding difficulties secara umum. ARFID merupakan gangguan makan dengan pola penghindaran atau pembatasan asupan yang dapat berkaitan dengan rendahnya minat makan, karakteristik sensorik makanan, atau kekhawatiran terhadap konsekuensi aversif makan.
Pada anak dengan alergi makanan, kekhawatiran terhadap konsekuensi aversif memiliki relevansi khusus karena anak memang dapat memiliki pengalaman reaksi makanan sebelumnya. Namun, tidak setiap anak dengan alergi makanan dan food avoidance memenuhi kriteria ARFID.
Diagnosis ARFID memerlukan evaluasi klinis sesuai kriteria diagnostik. Penggunaan istilah ARFID secara longgar dapat menyebabkan overdiagnosis dan mengaburkan penyebab utama masalah makan.

IMPLIKASI DIAGNOSTIK

Evaluasi anak dengan alergi makanan dan feeding difficulties idealnya berlangsung dalam beberapa domain.

Domain pertama adalah diagnosis alergi. Dokter harus memastikan bahwa makanan yang dieliminasi memang memiliki dasar diagnosis yang memadai.
Domain kedua adalah nutrisi. Evaluasi harus mencakup jumlah makanan yang dikonsumsi, variasi diet, kecukupan energi, protein, lemak, vitamin, mineral, serta risiko defisiensi mikronutrien.
Domain ketiga adalah pertumbuhan. Berat badan, panjang atau tinggi badan, serta trajectory pertumbuhan perlu dinilai secara serial.
Domain keempat adalah feeding skills. Kemampuan mengunyah, menelan, menerima tekstur, penggunaan alat makan, serta kemampuan self-feeding perlu diperhatikan sesuai usia.
Domain kelima adalah perilaku makan. Penolakan, selective eating, food neophobia, food aversion, durasi makan, dan respons terhadap makanan baru perlu dipetakan.
Domain keenam adalah psikososial. Kecemasan anak dan orang tua, konflik saat makan, pembatasan aktivitas sosial, serta dampak terhadap kehidupan keluarga perlu dinilai.

PENDEKATAN MULTIDISIPLIN

Kompleksitas tersebut menjelaskan mengapa feeding difficulties pada anak dengan alergi makanan tidak selalu dapat ditangani oleh satu profesi.
Dokter anak atau dokter alergi perlu mengevaluasi penyakit dasar dan diagnosis alergi. Ahli gizi dapat menilai kecukupan dan keragaman diet serta merancang substitusi makanan. Terapis feeding dapat mengevaluasi keterampilan oral-motor dan sensorik. Psikolog atau tenaga kesehatan mental dapat diperlukan bila terdapat kecemasan berat, food avoidance, atau gangguan psikososial.
Pendekatan multidisiplin juga dapat mencegah dua kesalahan klinis. Kesalahan pertama adalah menganggap semua masalah makan sebagai akibat alergi. Kesalahan kedua adalah menganggap semua penolakan makanan sebagai masalah perilaku tanpa mengevaluasi kemungkinan penyakit medis.

KETERBATASAN EVIDENCE

Kekuatan utama laporan EAACI adalah pendekatan systematic review dengan pencarian luas dan kriteria yang telah ditentukan. Namun, kualitas kesimpulan dibatasi oleh kualitas dan heterogenitas penelitian primer.
Semua penelitian yang masuk bersifat observasional. Sebagian besar dilakukan pada populasi yang direkrut dari pusat pelayanan kesehatan tersier. Hal ini dapat menyebabkan selection bias karena pasien rujukan dapat memiliki penyakit lebih kompleks dibandingkan populasi umum.
Heterogenitas definisi merupakan keterbatasan utama lainnya. Penggunaan 12 terminologi dan 11 instrumen menyebabkan hasil antarpenelitian sulit dibandingkan.
Sebagian besar bukti juga tidak dapat menentukan temporal relationship. Kita belum dapat memastikan apakah alergi mendahului feeding difficulties, apakah pengalaman makan yang buruk menyebabkan feeding difficulties, atau apakah keduanya berkembang secara paralel.
Implikasinya jelas. Angka 13,6% sampai 40% harus dipahami sebagai rentang yang ditemukan dalam studi yang tersedia, bukan sebagai prevalensi universal anak dengan alergi makanan.

ARAH PENELITIAN MASA DEPAN

EAACI menekankan kebutuhan terhadap konsensus mengenai definisi dan tata laksana feeding difficulties pada anak dengan alergi makanan.
Penelitian mendatang perlu menggunakan definisi operasional yang seragam dan instrumen yang tervalidasi. Studi longitudinal juga diperlukan untuk menentukan kapan feeding difficulties muncul, bagaimana perkembangannya, dan faktor apa yang mempertahankannya.
Penelitian juga perlu mengevaluasi hubungan antara jumlah makanan yang dieliminasi, durasi eliminasi, jenis alergi, berat gejala, usia saat diagnosis, serta perkembangan feeding difficulties.
Outcome penelitian sebaiknya tidak hanya berupa prevalensi. Status pertumbuhan, kecukupan nutrisi, kualitas hidup, kualitas diet, perkembangan keterampilan makan, dan outcome psikososial juga perlu dinilai.

PESAN KLINIS

Pada anak dengan alergi makanan, pertanyaan klinis tidak berhenti pada “makanan apa yang menyebabkan reaksi?”

Pertanyaan berikutnya adalah:

Apakah anak semakin membatasi makanan?
Apakah variasi makanan sesuai usia?
Apakah anak mengalami pengalaman makan yang tidak menyenangkan?
Apakah diet eliminasi terlalu luas?
Apakah pertumbuhan tetap mengikuti trajectory yang sesuai?
Apakah terdapat risiko defisiensi nutrisi?
Apakah anak mengalami food refusal atau food aversion?
Apakah orang tua mengalami kecemasan yang memengaruhi waktu makan?
Apakah diperlukan intervensi feeding secara khusus?

Pertanyaan tersebut membantu mengubah pendekatan dari sekadar eliminasi makanan menjadi evaluasi komprehensif terhadap alergi, nutrisi, pertumbuhan, keterampilan makan, dan fungsi psikososial.

KESIMPULAN

Systematic review EAACI Task Force yang diterbitkan Hill et al. pada Pediatric Allergy and Immunology 2024 menunjukkan bahwa feeding difficulties merupakan masalah yang cukup sering dilaporkan pada anak dengan alergi makanan. Lima penelitian yang melaporkan prevalensi menunjukkan rentang 13,6% sampai 40%.

Namun, rentang tersebut tidak dapat diperlakukan sebagai estimasi prevalensi tunggal. Heterogenitas terminologi, instrumen diagnostik, populasi, fenotipe alergi, dan desain penelitian membuat meta-analysis tidak dapat dilakukan.

Multiple food allergies dan jumlah makanan yang dieliminasi lebih banyak tampak berkaitan dengan feeding difficulties dalam beberapa penelitian. Hubungan tersebut tetap bersifat asosiasi. Evidence yang tersedia belum membuktikan bahwa restriksi diet merupakan penyebab langsung feeding difficulties.

Secara klinis, temuan ini memperkuat kebutuhan untuk melakukan screening feeding difficulties pada anak dengan alergi makanan, terutama ketika terdapat multiple food allergy, diet eliminasi yang luas, food refusal, food aversion, selective eating, pertumbuhan yang tidak optimal, atau kecukupan nutrisi yang diragukan.

Alergi makanan dan feeding difficulties perlu dipahami sebagai dua domain klinis yang dapat saling berinteraksi. Diagnosis alergi harus akurat. Eliminasi harus memiliki indikasi yang jelas. Diet harus dipantau. Pertumbuhan harus diikuti secara serial. Masalah feeding perlu dikenali sedini mungkin.

REFERENSI

Hill SA, Nurmatov U, DunnGalvin A, Reese I, Vieira MC, Rommel N, Dupont C, Venter C, Cianferoni A, Walsh J, Yonamine G, Beauregard A, Meyer R, Vazquez-Ortiz M. Feeding difficulties in children with food allergies: An EAACI Task Force Report. Pediatric Allergy and Immunology. 2024;35(4):e14119. doi:10.1111/pai.14119. PMID:38566436.
Goday PS, Huh SY, Silverman A, et al. Pediatric Feeding Disorder: Consensus Definition and Conceptual Framework. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2019;68(1):124-129.
Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015;135(2):344-353.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.
Sumber primer utama: PubMed, Hill et al. 2024. DOI artikel: 10.1111/pai.14119.